מלנומה בשלבים מוקדמים – כיצד ניתן להבטיח החלמה מהמחלה?

כאשר המלנומה מתגלה בשלבים מוקדמים, ישנו סיכוי גבוה להחלמה מלאה. מאמר זה סוקר את תהליך הטיפול במלנומה, מרגע האבחון ועד השלמת הטיפול, תוך מתן דגש על הבנת כל שלב והשפעתו על סיכויי ההחלמה.

האבחון הראשוני והניתוח

ברגע שמתעורר חשד למלנומה, רופא העור יבצע בדיקה קלינית של הנגע החשוד ובדרך כלל ימליץ על ביצוע ביופסיה. במהלך הביופסיה, מוסר הנגע לצורך בדיקה מיקרוסקופית, שבה ניתן לקבוע האם מדובר במלנומה ומהו עומק החדירה של הגידול (עומק ברסלואו). עומק זה הוא אחד המדדים החשובים ביותר לקביעת הטיפול המתאים, וכן להערכת הסיכון להתפשטות הגידול.

לאחר אישוש האבחנה, השלב הראשון בטיפול הוא ניתוח להסרת האיזור סביב הגידול – הרחבת כריתה. הניתוח כולל הסרה של הגידול עצמו (אם לא הוסר קודם במלואו בתהליך הביופסיה), וגם של רקמה בריאה סביבו, כדי לוודא שלא נותרו תאים סרטניים. ההיקף של הרקמה הבריאה שמסירים תלוי בעומק החדירה של הגידול ("מדד ברסלואו"):

• עומק ברסלואו של 1 מ"מ ומטה: בדרך כלל מסירים כ-1 ס"מ של רקמה בריאה מסביב לגידול.
• עומק ברסלואו של 1-2 מ"מ: מומלץ להסיר כ-1-2 ס"מ של רקמה בריאה.
• עומק ברסלואו מעל 2 מ"מ: במקרה זה ההמלצה היא להסיר כ-2 ס"מ של רקמה בריאה.

במקרים מסוימים, כאשר ההרחבה הנדרשת גדולה, ייתכן שיהיה צורך בשתל עור כדי לסגור את הפצע ולשפר את התוצאה האסתטית והתפקודית של הניתוח.

דגימת בלוטת זקיף

כאשר עומק ברסלואו עולה על 0.8 מ"מ, עולה החשש שהגידול עשוי להתפשט לבלוטות הלימפה. במצבים כאלה, ייתכן ויומלץ לבצע דגימת בלוטת זקיף. בלוטת זקיף היא הבלוטה הראשונה שאליה מגיעים תאי הסרטן במקרה של התפשטות דרך הלימפה. בכדי לזהות את הבלוטה הרלוונטית, מתבצעת הזרקת חומר רדיואקטיבי או צבע לנגע המקורי / לצלקת הביופסיה, ולאחר מכן הסרת הבלוטה או הבלוטות שהחומר הגיע אליהן. יש לציין כי הניתוח כרוך ברוב המקרים בהרדמה מלאה, ולרוב מתבצע בו זמנית עם הרחבת הכריתה. דגימת הבלוטה מאפשרת לרופא לבדוק האם התאים הסרטניים התפשטו למערכת הלימפה.

הסיכוי להימצאות בלוטת זקיף חיובית משתנה בהתאם לעומק הגידול: במלנומה שטחית מאד (ברסלואו  0.8-1 מ"מ) הסיכון לנוכחות תאים סרטניים בבלוטת הזקיף נע בין 5%-10%. במלנומה דקה (ברסלואו 1-2 מ"מ) הסיכון עולה לכ-10%-15%, ובמלנומה עמוקה (ברסלואו 2 מ"מ ומעלה)  הסיכון עשוי לעלות ל-20% ואף ל- 45% במלנומה מעל 4 מ"מ.

תהליך הסטייג'ינג (Staging)

לאחר קבלת תוצאות הביופסיה והניתוח, הרופא יקבע את שלב המחלה, מה שמכונה "סטייג'ינג". הסטייג'ינג הוא כלי חשוב לקביעת סוג הטיפול הנדרש ולהערכת סיכויי ההחלמה:

• שלבים 1+2: בשלב זה, הגידול מתפשט בעור אך לא נמצאה מעורבות של בלוטות הלימפה או של איברים מרוחקים. המחלה מוגבלת לעור בלבד. במלנומה עמוקה יותר, מדובר בשלבים 2B או 2C, להם סיכויי ההישנות גבוהים יותר.
• שלב 3: זהו שלב מתקדם יותר, שבו תאי הסרטן הגיעו למערכת הלימפה. בשלב זה עשויים להופיע מספר סוגים של גרורות, כולל:
  • סטיליטים (Satellites): גרורות קטנות בעור הממוקמות קרוב לאזור הגידול הראשוני.
  • גרורות אין-טרנסיט (In-Transit Metastases): גרורות הממוקמות בין הנגע הראשוני לבין בלוטות הלימפה האזוריות.
  • גרורות בבלוטות הלימפה: זהו מצב שבו תאי הסרטן מגיעים לבלוטות הלימפה באיזור המנקז, כגון בית השחי, צוואר או מפשעה, כתלות באיזור המלנומה הראשונית בעור.

דיסקציית בלוטות לימפה

כאשר נמצאים תאים סרטניים בבלוטת הלימפה באופן כדי שניתן למשש אותן או שמודגמות כלא תקינות בבדיקות דימות כדון אולטראסאונד או PETCT, ייתכן ויומלץ על דיסקציית בלוטות לימפה, כלומר הסרת מספר בלוטות לימפה באזור. דיסקציה זו נועדה להסיר את המחלה כולה ולכן להקטין את הסיכון להתפשטות נוספת של המחלה ולסייע בשליטה על הסרטן. ברוב המקרים יש לקבל טיפולים באימונותרפיה לפני ביצוע הניתוח (טיפול "טרום ניתוחי". הליך הדיסקציה איננו משולל תופעות לוואי, כאשר העיקרית היא לימפאדמה – נפיחות ביד או ברגל כתוצאה מהפרעה לניקוז הלימפה.

טיפולים מונעים לשלבים 2 ו-3

בשלבים המתקדמים של מלנומה, קיים סיכון מוגבר לחזרת המחלה גם לאחר הניתוח. לכן, במקרים אלו, יש צורך בטיפולים מונעים נוספים:

אימונותרפיה

מתן תוך ורידי של אימונותרפיה מביא לחיזוק המערכת החיסונית של הגוף כדי שתילחם בתאי הסרטן. תרופות כמו ניבולומאב (Nivolumab) ופמברוליזומאב (Pembrolizumab) פועלות על ידי חסימת חלבונים המונעים מהמערכת החיסונית לזהות ולהשמיד את תאי הסרטן. הטיפול ניתן בדרך כלל למשך שנה, והוא יעיל במיוחד במקרים של מלנומה בשלבים מתקדמים.

טיפול ביולוגי – מעכבי BRAF ו-MEK

במטופלים עם מלנומה בשלב 3, הנושאים מוטציה בגן BRAF, קיימת אפשרות טיפול באמצעות מעכבי BRAF בשילוב עם מעכבי MEK. מדובר בטיפול ביולוגי הניתוח בכדורים דרך הפה, בוקר וערב, כל יום למשך שנה. טיפול זה מונע מתאי הסרטן להתחלק ולהתפשט, ותורם לשיפור תוחלת החיים ולהקטנת הסיכון לחזרת המחלה.

מחקר בתחום הטיפול המונע

בארץ מתקיימים מספר מחקרים חדשניים שמעריכים את יעילותם של משלבי טיפול שונים, כאמצעי מניעה לחזרת המלנומה. אחד המחקרים המטיחים בודק שילוב בין חיסון מבוסס mRNA לבין אימונותרפיה קלאסית, הכוללת מעכב PD-1 בשם פמברוליזומאב (קיטרודה). החיסון נועד להפעיל את מערכת החיסון ולעזור בזיהוי תאי המלנומה, בעוד שמעכב PD-1 מסייע למערכת החיסון להשמיד את התאים הסרטניים שנותרו לאחר הניתוח. תוצאות ראשוניות מהמחקרים מצביעות על שיפור ניכר במניעת חזרת המחלה ובהארכת תקופת ההישרדות ללא הישנות.

סיכום

הטיפול במלנומה דורש גישה רב-תחומית הכוללת אונקולוג המומחה בגידולי עור, כירורג המומחה בניתוחי מלנומה, פלסטיקאי, א.א.ג. ולעתים מומחים אחרים כתלות במיקום המלנומה. לאחר בדיקת המטופל ע"י כל הצוות, נרקמת תכנית טפיולית המותאמת אישית לכל מטופל, תוך התחשבות במאפייני הגידול ובשלב המחלה. הקפדה על גילוי מוקדם, ניתוח מקצועי, ושימוש בטיפולים מתקדמים כמו אימונותרפיה ומעכבי BRAF ו-MEK יכולים לשפר משמעותית את סיכויי ההחלמה. כמו כן, מחקר מתמשך בתחום החיסונים מציע תקווה נוספת לשיפור הטיפול במלנומה.